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Autorisation d’un·e intervenant·e (documentaire)
Le consentement éclairé d’un·e interviewé·e ou intervenant·e, avec options d’anonymat et délai de retrait.
Modèle indicatif uniquement, ce n’est pas un conseil juridique. Le droit varie selon les pays : vérifiez la loi locale, idéalement avec un avocat, avant de signer.
Informations
| Intervenant·e (nom complet) | |
|---|---|
| Adresse, téléphone, e-mail | |
| Société de production | |
| Titre du projet | |
| Sujet du film (tel qu’expliqué à l’intervenant·e) | |
| Date et lieu du tournage | |
| Rémunération (le cas échéant) |
Comment je peux être identifié·e
- Nom complet et visage
- Prénom uniquement
- Visage flouté / silhouette
- Voix modifiée
- Autres conditions : ___
Consentement
- L’objet du film et l’utilisation possible de ma contribution m’ont été expliqués avant le tournage, et j’ai pu poser mes questions.
- J’accepte d’être filmé·e et enregistré·e. La production peut monter ma contribution et l’utiliser dans le film, ses bandes-annonces et sa promotion, sur tous supports, dans le monde entier, sans limite de durée, en respectant les choix d’identification ci-dessus.
- Je peux retirer mon consentement en écrivant à ___ avant le ___ (date). Après cette date, ou une fois le film terminé, la production peut continuer à utiliser ce qui a été filmé.
- Mes données personnelles servent uniquement à ce projet, sont conservées de manière sécurisée pendant ___ et ne sont vendues à personne.
- Ce que je dis est, à ma connaissance, exact. Les photos, vidéos ou documents que je remets à la production m’appartiennent ou j’ai l’autorisation de les partager.
- Aucune rémunération ne m’est due au-delà de celle indiquée ci-dessus.
- Mineurs et personnes vulnérables : un parent, tuteur ou représentant légal doit aussi signer.
Signatures
Intervenant·e
Nom: ____________
Signature: ____________
Date: ____________
Parent / tuteur (si nécessaire)
Nom: ____________
Signature: ____________
Date: ____________
Pour la production
Nom: ____________
Signature: ____________
Date: ____________
Modèle générique fourni à titre pratique. Ce n’est pas un conseil juridique et il peut ne pas convenir à votre projet ou à votre pays : faites-le relire par un avocat qualifié avant usage.
Rolling Now · rollingnow.com · Mis à jour 17 octobre 2026